349 insanın həyatına son qoyan hava toqquşması - Charkhi Dadri faciəsi

Bundan düz  30 il əvvəl, 12 noyabr 1996-cı il. Hindistan səmasında iki sərnişin təyyarəsi bir-birinə doğru hərəkət edir. Onlardan biri Dehlidən havaya qalxır, digəri isə eniş üçün paytaxta yaxınlaşır. Hər iki təyyarə eyni hava dəhlizindən, əks istiqamətlərdə uçur. Aralarında cəmi 1000 fut – təxminən 305 metr şaquli məsafə olmalı idi. Lakin bir neçə dəqiqə ərzində baş verən anlaşılmazlıq, uçuş hündürlüyünün qorunmaması və təhlükəsizlik sistemlərinin çatışmazlığı aviasiya tarixinin ən dəhşətli faciələrindən birinə səbəb olur. Hindistanın Haryana ştatında yerləşən Charkhi Dadri yaşayış məntəqəsi yaxınlığında Saudi Arabian Airlines şirkətinə məxsus Boeing 747 və Kazakhstan Airlines şirkətinin İlyuşin İl-76 təyyarəsi havada toqquşur. Nəticədə hər iki təyyarədə olan 349 nəfərin hamısı həyatını itirir. Heç kim sağ qalmır. Bu hadisə təkcə iki təyyarənin toqquşması deyildi. Charkhi Dadri faciəsi aviasiyada insan amilinin, pilotlararası koordinasiyanın, hava hərəkətinin idarə edilməsinin və texnoloji təhlükəsizlik sistemlərinin nə qədər həyati əhəmiyyət daşıdığını bütün dünyaya göstərdi. Daha dəhşətlisi isə odur ki, bu faciənin qarşısını almaq üçün bir neçə təhlükəsizlik baryerinin işləməsi kifayət edə bilərdi.

Hadisə necə baş verdi? İki təyyarə eyni hava dəhlizində necə qarşılaşdı?

Faciədə iştirak edən təyyarələrdən birincisi Səudiyyə Ərəbistanına məxsus Saudia aviaşirkətinin SV763 reysi idi. Boeing 747-168B tipli bu təyyarə Hindistanın İndira Qandi Beynəlxalq Hava Limanından havaya qalxaraq əvvəlcə Dhahrana, daha sonra isə Ciddəyə istiqamətlənirdi. Təyyarədə 312 nəfər – 289 sərnişin və 23 ekipaj üzvü var idi. İkinci təyyarə isə Kazakhstan Airlines ilə əlaqəli Shymkent Avia şirkətinin istismarında olan İlyuşin İl-76TD idi. KZA1907 reysi Qazaxıstanın Çimkənd şəhərindən Dehliyə uçurdu. Təyyarədə 37 nəfər – 27 sərnişin və 10 ekipaj üzvü yerləşirdi. Hadisənin baş verdiyi gün hər iki təyyarə Dehli hava hərəkətini idarəetmə mərkəzinin nəzarəti altında idi. Onlar G452 adlı eyni hava marşrutundan, lakin əks istiqamətlərdə istifadə edirdilər. Burada aviasiya təhlükəsizliyinin əsas prinsiplərindən biri işə düşməli idi: eyni marşrutda əks istiqamətlərdə hərəkət edən təyyarələr arasında təhlükəsiz şaquli məsafə saxlanılmalıdır. Dehli hava hərəkətini idarəetmə mərkəzi bu məqsədlə iki təyyarəyə fərqli uçuş səviyyələri təyin etmişdi: Səudiyyə Ərəbistanının Boeing 747 təyyarəsi 14 min fut (təxminən 4 267 metr) yüksəklikdə uçmalı idi. Qazaxıstanın İl-76 təyyarəsi isə 15 min fut (təxminən 4 572 metr) yüksəklikdə qalmalı idi.Beləliklə, təyyarələr arasında 1000 fut, yəni təxminən 305 metr şaquli məsafə nəzərdə tutulmuşdu. Hindistanın rəsmi araşdırma komissiyası bu ayrılmanın həmin uçuş şəraiti üçün ICAO standartlarına uyğun və təhlükəsiz olduğunu təsdiqlədi.

Lakin faciəyə aparan əsas zəncir məhz bu mərhələdə başladı.

Qazaxıstan təyyarəsinin ekipajı 15 min fut yüksəklikdə qalmaq barədə göstəriş almışdı. Ekipaj həmin səviyyəyə çatdığını dispetçerə bildirsə də, uçuş məlumatlarının sonrakı təhlili göstərdi ki, təyyarə həmin vaxt əslində təxminən 16 439 fut yüksəklikdə olub və hələ də eniş hərəkətini davam etdirib. Bir müddət sonra İl-76 təyin edilmiş 15 min fut səviyyəsindən aşağı enməyə başladı. Təyyarə 14 min fut səviyyəsinə çatanda qarşıdan gələn Səudiyyə Ərəbistanı Boeing 747-si ilə eyni yüksəklikdə hərəkət edirdi. Təxminən saat 18:40-da iki təyyarə havada toqquşdu. Rəsmi araşdırmaya əsasən, toqquşma 14 min fut yüksəklikdə baş verib. Hər iki təyyarə zərbədən sonra havada parçalanaraq alovlanıb və yerə düşüb. Qalıqlar bir neçə kilometr əraziyə səpələnib. Əsas səbəb nə idi? Pilotların bir səhvi, yoxsa bütöv sistemin zəifliyi? Hindistan hökumətinin yaratdığı və Dehli Ali Məhkəməsinin hakimi R.C. Lahotinin rəhbərlik etdiyi xüsusi araşdırma komissiyası hadisənin səbəblərini geniş şəkildə araşdırdı. Komissiyanın yekun hesabatı 1997-ci il iyulun 15-də hökumətə təqdim edildi. Araşdırmanın əsas nəticəsi birmənalı idi: Qazaxıstan təyyarəsi ona verilmiş 15 min fut uçuş səviyyəsini icazəsiz şəkildə tərk edərək 14 min futa enmişdi. Bu, toqquşmanın birbaşa səbəbi kimi müəyyənləşdirildi.

Ancaq hesabat yalnız hündürlük səhvini qeydə almaqla kifayətlənmədi. Komissiya hadisəyə gətirib çıxaran dörd əsas amili də müəyyən etdi.

İngilis dili və rabitə problemi

Beynəlxalq aviasiyada pilotlarla hava hərəkətini idarə edən dispetçerlər arasında radio əlaqəsi üçün ingilis dili əsas ünsiyyət vasitəsidir. Təyyarənin ekipajı dispetçerin göstərişlərini düzgün başa düşməli, verilən uçuş səviyyəsini dəqiq təsdiqləməli və hər hansı anlaşılmazlıq yarandıqda dərhal aydınlaşdırmalıdır.

Qazaxıstan təyyarəsində dispetçerlə əlaqəni əsasən radiooperator həyata keçirirdi. O, pilotların arxasında yerləşir və birbaşa uçuş alətlərini izləmək imkanına malik deyildi. Bu isə məlumatın ötürülməsi və ekipaj daxilində düzgün anlaşılması baxımından əlavə risk yaradırdı.

Araşdırma komissiyası pilotların ingilis dili biliklərinin yetərli olmamasını və dispetçer göstərişlərinin yanlış şərh edilməsi ehtimalını əsas amillərdən biri kimi göstərdi.

Ekipaj daxilində koordinasiyanın zəifliyi

Müasir aviasiyada təhlükəsizlik yalnız kapitanın təcrübəsindən asılı deyil. Təyyarənin idarə edilməsində iştirak edən bütün ekipaj üzvləri bir-birinin hərəkətlərini izləməli, vacib göstərişləri təsdiqləməli və təhlükəli vəziyyət yarandıqda dərhal müdaxilə etməlidirlər.

Bu prinsip Crew Resource Management (CRM) – ekipaj resurslarının idarə edilməsi adlanır.

Lahoti komissiyası Qazaxıstan təyyarəsinin kapitanının liderlik keyfiyyətlərində, ekipaj üzvləri arasında koordinasiyada və standart şifahi təsdiqləmə prosedurlarında ciddi çatışmazlıqlar müəyyən etdi.

Başqa sözlə, dispetçerin verdiyi göstərişin düzgün eşidilməsi hələ onun kokpitdəki bütün pilotlar tərəfindən düzgün başa düşülməsi demək deyildi.

Uçuş hündürlüyünə nəzarət sistemlərinin olmaması

Araşdırmanın diqqət çəkən nəticələrindən biri də Qazaxıstan təyyarəsində Altitude Alert System və Altitude Acquisition System sistemlərinin olmaması idi.

Bu sistemlər pilotlara təyin edilmiş uçuş səviyyəsinə yaxınlaşdıqları və ya həmin səviyyədən kənara çıxdıqları zaman xəbərdarlıq etmək və hündürlüyün qorunmasına kömək etmək üçün nəzərdə tutulur.

İl-76-nın bu sistemlərlə təchiz edilməməsi ekipajın səhvini vaxtında aşkar etmək imkanlarını məhdudlaşdırırdı.

Hava hərəkətinə nəzarətdə texnoloji məhdudiyyətlər

Həmin dövrdə Dehli hava limanında ikinci dərəcəli müşahidə radarı – SSR sistemi mövcud deyildi. Belə radarlar təyyarələrdən gələn transponder məlumatları vasitəsilə onların identifikasiyasını və uçuş hündürlüyünü müəyyənləşdirməyə imkan verir.

Mövcud sistemin məhdudiyyətləri dispetçerlərin təyyarələrin faktiki uçuş səviyyəsini avtomatik şəkildə izləmək imkanlarına təsir göstərirdi.

Lakin mühüm məqam budur: rəsmi araşdırma dispetçerin verdiyi göstərişləri düzgün və prosedurlara uyğun hesab etdi. Komissiya qəzanı hava hərəkətini idarə edən dispetçerin səhvi ilə əlaqələndirmədi.

Faciənin ən dəhşətli anı: Ekipaj təhlükəni son saniyələrdə gördü

Araşdırmanın ən sarsıdıcı detallarından biri Qazaxıstan təyyarəsinin kabinində baş verən son söhbətlə bağlıdır.

Uçuş məlumatlarının və kokpit səs yazılarının təhlili göstərdi ki, toqquşmadan cəmi dörd saniyə əvvəl Qazaxıstan təyyarəsinin radiooperatoru qarşıdan gələn Boeing 747-ni görmüş və pilotlara təcili şəkildə 15 min fut səviyyəsinə qalxmağı xatırlatmışdı.

Onun xəbərdarlığı artıq gecikmişdi. Təyyarənin ekipajı təhlükəni anladığı anda iki hava gəmisi bir-birinə həddindən artıq yaxınlaşmışdı.

Hesabatda qeyd olunan kokpit danışıqları faciənin son saniyələrində ekipajın təhlükəni dərk etdiyini göstərir. Lakin nə İl-76-nın, nə də Boeing 747-nin heyəti toqquşmadan yayınmaq üçün effektiv manevr edə bildi.

Hər iki təyyarə havada parçalandı. Boeing 747-nin qalıqları Dhani kəndi yaxınlığında, İl-76-nın qalıqları isə Birohar kəndi ətrafında aşkar edildi.

Qəza nəticəsində 312 nəfər Səudiyyə Ərəbistanı təyyarəsində, 37 nəfər isə Qazaxıstan təyyarəsində olmaqla, ümumilikdə 349 insan həyatını itirdi. Yerdə əlavə tələfat qeydə alınmadı.

TCAS yox idi: Bir xəbərdarlıq 349 insanı xilas edə bilərdimi?

Charkhi Dadri faciəsinin aviasiya tarixində xüsusi yer tutmasının əsas səbəblərindən biri də təyyarələrin toqquşmadan yayınma texnologiyaları ilə təchiz edilməməsi idi.

Hər iki təyyarədə TCAS – Traffic Collision Avoidance System, yəni hava toqquşmalarından yayınma sistemi yox idi. Beynəlxalq terminologiyada bu texnologiya ACAS adlandırılır.

TCAS təyyarənin ətrafındakı digər hava gəmilərinin transponder siqnallarını izləyərək mümkün toqquşma təhlükəsini müəyyənləşdirir. Təhlükə yarandıqda pilotlara səsli və vizual xəbərdarlıq verir, zərurət olduqda isə hansı istiqamətdə manevr etməli olduqlarını bildirir.

Məsələn, iki təyyarə eyni nöqtəyə doğru hərəkət edirsə, sistemlərdən biri pilotlara yüksəlməyi, digəri isə alçalmağı tövsiyə edə bilər. Beləliklə, hər iki təyyarənin eyni istiqamətdə manevr etməsi nəticəsində yaranacaq əlavə riskin qarşısı alınır.

Charkhi Dadri faciəsində belə bir texnologiya olsaydı, təyyarələrin toqquşma təhlükəsi barədə ekipajlara əlavə xəbərdarlıq verilməsi mümkün ola bilərdi. Bununla belə, TCAS-ın mövcudluğu hər bir qəzanın mütləq qarşısını alacağı anlamına gəlmir.

Məhz bu faciədən sonra Hindistan mülki aviasiya orqanları kommersiya təyyarələrinin ACAS sistemi ilə təchiz olunması tələbini irəli sürdü. Lahoti komissiyası da öz yekun hesabatında bütün ictimai sərnişin daşımalarını həyata keçirən təyyarələrdə toqquşmadan yayınma sisteminin, hündürlük xəbərdarlığı və hündürlük əldəetmə sistemlərinin quraşdırılmasını tövsiyə etdi. 

Faciədən sonra aviasiya təhlükəsizliyində hansı dəyişikliklər edildi?

349 insanın ölümü ilə nəticələnən bu hadisə Hindistanın mülki aviasiya sistemində ciddi islahatlara təkan verdi. Araşdırma komissiyası 15 əsas tövsiyə irəli sürdü. Onların məqsədi yalnız həmin qəzanın səbəblərini aradan qaldırmaq deyil, gələcəkdə oxşar hadisələrin baş verməsinin qarşısını almaq idi.

Əsas dəyişikliklər bunlar oldu:

- TCAS sisteminin tətbiqi: Hindistan hava məkanında fəaliyyət göstərən kommersiya təyyarələrinin toqquşmadan yayınma sistemləri ilə təchiz olunması tələbi gücləndirildi.

- Hava dəhlizlərinin ayrılması: Qəzanın baş verdiyi G452 marşrutu 14 avqust 1997-ci ildən birtərəfli hərəkət istiqamətinə keçirildi. Bu, eyni dəhlizdə əks istiqamətli uçuşlardan yaranan risklərin azaldılmasına xidmət edirdi.

- Radar və avtomatlaşdırma sistemlərinin yenilənməsi: Dehli hava limanında ikinci dərəcəli radar və müasir avtomatlaşdırılmış hava hərəkətini idarəetmə sistemlərinin tətbiqi sürətləndirildi. Yeni sistem 1998-ci il iyulun 1-də istifadəyə verildi.

- İngilis dili tələblərinin sərtləşdirilməsi: Beynəlxalq uçuşlar həyata keçirən pilotların radio rabitəsində ingilis dilindən düzgün və sərbəst istifadə etməsi məsələsi xüsusi diqqətə alındı.

- Ekipaj hazırlığının təkmilləşdirilməsi: CRM proqramlarının, standart şifahi təsdiqləmə prosedurlarının və pilotların liderlik bacarıqlarının təlim prosesində əhəmiyyəti artırıldı.

Bu dəyişikliklər aviasiya təhlükəsizliyinin yalnız pilotun fərdi bacarığı ilə deyil, bütöv sistemin koordinasiyası ilə təmin edildiyini bir daha göstərdi. 

1000 fut məsafə nə deməkdir və niyə bu qədər vacibdir?

Charkhi Dadri faciəsini anlamaq üçün aviasiyada şaquli məsafə prinsipinə də nəzər salmaq lazımdır.

Təyyarələr havada hərəkət edərkən yalnız üfüqi istiqamətdə deyil, həm də şaquli istiqamətdə bir-birindən ayrılır. Bu, eyni hava məkanından istifadə edən çoxsaylı hava gəmilərinin təhlükəsiz hərəkətini təmin edən əsas qaydalardandır.

1000 fut təxminən 305 metrə bərabərdir. Müəyyən hava məkanlarında və uçuş səviyyələrində bu məsafə standart şaquli ayırma norması kimi tətbiq olunur. Lakin bütün yüksəkliklərdə və bütün hava məkanlarında universal qayda deyil. RVSM adlanan azaldılmış şaquli ayırma sistemi də xüsusi şərtlər daxilində tətbiq edilir.

Charkhi Dadri hadisəsində isə 1000 futluq şaquli məsafə məhz dispetçer tərəfindən müəyyən edilmiş və rəsmi araşdırma tərəfindən adekvat hesab edilmişdi. Problem bu məsafənin yaradılmasında deyil, təyyarələrdən birinin ona təyin edilmiş səviyyəni qorumamasında idi.

Burada mühüm bir anlayış da var: Level Bust. Bu termin pilotun və ya uçuş heyətinin təyin olunmuş uçuş səviyyəsini icazəsiz tərk etməsini və ya həmin səviyyəni düzgün saxlaya bilməməsini ifadə edir.

Charkhi Dadri faciəsi bu cür pozuntuların nə qədər ağır nəticələrə gətirib çıxara biləcəyinin ən dramatik nümunələrindən biridir.

Swiss Cheese modeli: Kiçik səhvlər necə böyük fəlakətə çevrilir?

Aviasiya təhlükəsizliyində geniş istifadə olunan nəzəriyyələrdən biri Swiss Cheese Model – İsveçrə pendiri modelidir.

Bu modelə görə, aviasiya təhlükəsizliyi bir neçə müdafiə qatından ibarətdir. Pilotun hazırlığı, ekipajın koordinasiyası, dispetçerin göstərişləri, radar sistemləri, texniki xəbərdarlıqlar və beynəlxalq prosedurlar bu qatların hər birini təşkil edir.

Hər bir sistemin müəyyən zəiflikləri ola bilər. Lakin normal şəraitdə bir qatdakı səhv digər qat tərəfindən aşkarlanır və aradan qaldırılır.

Fəlakət isə bu zəifliklərin eyni anda üst-üstə düşməsi nəticəsində baş verir.

Charkhi Dadri hadisəsində:

Pilotların ingilis dili və rabitə ilə bağlı problemləri mövcud idi.

Ekipaj üzvləri arasında koordinasiya yetərli deyildi.

Təyyarədə hündürlük xəbərdarlığı sistemləri yox idi.

Hər iki təyyarədə TCAS mövcud deyildi.

Dehli hava limanının radar infrastrukturu müasir standartlara tam uyğun deyildi.

Bu amillər bir-birini tamamlayaraq faciəyə aparan təhlükəli şərait yaratdı.

Məhz buna görə Charkhi Dadri hadisəsi yalnız bir pilot səhvi kimi deyil, təhlükəsizlik sistemlərinin bir neçə səviyyəsindəki çatışmazlıqların birləşməsi kimi də təhlil olunur.

Bu gün belə hadisələrin təkrarlanması mümkündürmü?

Müasir mülki aviasiya 1996-cı illə müqayisədə texnoloji və prosedur baxımından xeyli inkişaf edib. TCAS/ACAS sistemləri, ikinci dərəcəli radarlar, ADS-B texnologiyası, rəqəmsal uçuş məlumatları və beynəlxalq standartlar təyyarələrin təhlükəsizliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırıb.

Xüsusilə ADS-B texnologiyası təyyarələrin öz mövqeləri, hündürlükləri və hərəkət istiqamətləri barədə məlumatları digər hava gəmilərinə və yerüstü sistemlərə ötürməsinə imkan verir. Bununla belə, texnologiyanın inkişafı insan amilini tamamilə aradan qaldırmayıb. Yanlış anlaşılmış göstərişlər, diqqətsizlik, yorğunluq, ekipaj daxilində zəif kommunikasiya və uçuş səviyyəsinin icazəsiz dəyişdirilməsi müasir aviasiyada da təhlükəsizlik riski olaraq qalır.

Əsas fərq ondadır ki, bu gün belə səhvləri vaxtında aşkarlamaq və onların faciəyə çevrilməsinin qarşısını almaq üçün daha çox müdafiə mexanizmi mövcuddur.

12 noyabr 1996-cı ildə Hindistan səmasında baş verən Charkhi Dadri faciəsi aviasiya tarixinin ən ağır və yaddaqalan hadisələrindən biri olaraq qalır. Bir tərəfdə havaya yeni qalxmış Boeing 747, digər tərəfdə enişə hazırlaşan İl-76 və onların arasında qorunmalı olan cəmi 1000 futluq şaquli məsafə...

Bir neçə dəqiqəlik uçuş zamanı baş verən səhvlər 349 insanın həyatına son qoydu. Həmin insanların arasında müxtəlif ölkələrdən olan sərnişinlər, ailələr, uşaqlar və aviasiya işçiləri var idi. Onların hər biri sadəcə bir uçuşun iştirakçısı idi, lakin həmin gün heç biri təyinat məntəqəsinə çata bilmədi.

Bu faciənin əsas dərsi ondan ibarətdir ki, aviasiyada təhlükəsizlik bir nəfərin düzgün qərarından daha geniş anlayışdır. Pilot, dispetçer, texniki heyət, hava limanı infrastrukturu və beynəlxalq təhlükəsizlik standartları vahid sistem kimi işləməlidir.

Charkhi Dadri səmasında baş verənlər dünyaya bir daha göstərdi: aviasiyada kiçik görünən bir səhv, vaxtında aşkarlanmadıqda, yüzlərlə insanın taleyini dəyişə bilər.

349 insanın xatirəsi isə bu gün də müasir aviasiya təhlükəsizliyinin ən mühüm dərslərindən biri kimi yaşayır.